Греция – страна, занимающая 132 тысячи кв. км и имеющая население около 11 миллионов человек. Большая часть населения (60%) проживает в городах. В Греции также около 1 млн. мигрантов, преимущественно из Албании, Болгарии, Польши, других балканских стран и стран Среднего Востока. Система социального страхования охватывает 100% населения в случае болезни и 95% случаев, связанных с инвалидностью и пенсиями по старости.

Последние 20 лет характеризуются впечатляющими изменениями в системе оказания психиатрической помощи. Эти изменения произошли благодаря финансированию Греческого Правительства и Европейского Союза и представляют определенный шаг вперед.

Целью настоящей статьи является показать масштаб позитивных изменений в системе психиатрической помощи, выявить негативные аспекты этих изменений и подчеркнуть необходимость дальнейшего движения вперед и, особенно, настойчивости и последовательности в проведении реформ. Я надеюсь, что анализ изменений, которые произошли в системе психиатрической помощи в Греции, поможет другим странам нашего региона, которые собираются реформировать свою систему помощи, оценить выигрыши и потенциальные риски этих изменений.

 

 

В начале 1980-х годов основу психиатрической помощи в Греции составляли 9 государственных и несколько частных психиатрических больниц (Christodoulou, 1970; Madianos, 1983; Stefanis et al, 1986). Психиатрическая помощь в сообществе была неразвита, и в общих больницах отсутствовали психиатрические отделения. Служба психического здоровья не отвечала потребностям населения (Madianos et al, 1993), и психиатрических пациентов воспринимали совершенно иначе, чем больных, страдающих соматическими заболеваниями. Эта нежелательная дихотомия способствовала развитию картезианского дуализма и стигматизации психиатрических пациентов.

 

 

Реформа психиатрической помощи началась в 1983 году в контексте планирования новой национальной системы здравоохранения Греции. Закон 1397/83 обеспечил основу для децентрализации психиатрической службы (Sarantidis et al, 1992; Madianos et al, 1999a), а правительство Греции пересмотрело подходы к системе психиатрической помощи, что нашло свое отражение в пятилетнем плане развития. В ответ на просьбу правительства Греции о финансовой помощи, в 1984 году Европейский Союз принял Предписание 815/84, программа B, которое обеспечивало финансовую поддержку этих целей.

Стратегические цели пятилетнего плана (1984-89) фактически оставались актуальными до 1989, и даже до 1995, и состояли в децентрализации службы психического здоровья и развитии служб, ориентированных на сообщество, деинституционализации пациентов, долговременно находящихся на лечении, и улучшении условий в государственных психиатрических больницах, при этом особое внимание было уделено психиатрической больнице Leros (Bouras et al, 1992; Christodoulou et al, 1994, 1999; Zissi & Barry, 1997). В 1989 году Греческая психиатрическая ассоциация, в соответствии с оценкой специальной рабочей группы, подготовила доклад о положении в этой больнице (Hellenic Psychiatric Association, 1989) и передала министерству здравоохранения Греции свои рекомендации.

Одна из рекомендаций состояла в перемещении значительной части пациентов после соответствующей подготовки в общежития на материке. Министерство здравоохранения Греции, после консультаций с комитетом психического здоровья и при финансовой и технической поддержке Европейского Союза открыло в 1990 году на материке 12 общежитий и специальную службу приемных семей. Все это было инициировано и поддерживалось Греческим исследовательским центром психического здоровья (Kontaxakis et al 1994, Havaki-Kontaxaki et al 1994). В результате были выписаны многие из 1150 хронических пациентов этой больницы (Christodoulou et al, 1999). Особое значение имело учреждение общежития в сотрудничестве с Греческой православной церковью (Avgoustidis et al 1994), за которым последовало широкое сотрудничество Церкви и Греческой психиатрической ассоциации во многих образовательных проектах.

В 1997 году новая многоцелевая программа по завершению психиатрической реформы была направлена в Европейский Союз, и в 1998 году получила его одобрение. Основной целью программы была деинституционализация оставшихся 3000 хронических пациентов и параллельно - развитие 616 центров психического здоровья, служб по месту жительства и реабилитационных центров.

 

 

Количество хронических пациентов, находящихся в государственных психиатрических больницах длительное время, уменьшилось с 1984 по 2006 год на 80.8%, а общее количество психиатрических коек сократилось на 73% (табл. 1).

В таблице 2 представлены тенденции сокращения количества психиатрических коек в восьми оставшихся психиатрических больницах в период 1984-2006 годы, а также показаны перспективы этого процесса до 2012 года.

С 1984 по 2003 год произошло также существенное уменьшение средней длительности пребывания пациентов в психиатрических больницах (на 78.5%). В течение этого периода отмечалось постепенное развитие различных видов психиатрической помощи в сообществе (Табл. 3).

 

Многократно увеличилось количество вне-стационарных служб, включая центры психического здоровья по месту жительства, детские клиники и диспансеры. Также существенно возросло количество сотрудников, работающих во вне-стационарных учреждениях.

Однако количество мест в дневных стационарах на 1000 населения по-прежнему остается недостаточным по сравнению с обеспеченностью другими реабилитационными службами. В настоящее время правительство Греции приняло решение о выделении средств для открытия большего количества дневных стационаров.

Хотя большинство вне-стационарных служб действуют в Афинах и других больших городах, однако значительное количество таких учреждений было создано и в других регионах, практически по всей стране.

 

 

Очевидно, что в период с 1984 по 2006 годы в сфере психиатрической помощи произошли важные перемены, особенно в секторе государственных психиатрических больниц. Представленные выше данные дают количественное подтверждение прогресса в следующих направлениях:

реформирование государственных психиатрических больниц с деинституционализацией хронических пациентов (Madianos et al, 1999b)

децентрализация службы психического здоровья путем создания различных структур в сообществе, особенно общежитий для хронических пациентов, выписанных из больниц  (Zissi & Barry, 1997; Madianos, 2002).

Выполнение Предписания 815/84, программы B, в течение 1984-95 гг. и новая программа завершения реформирования психиатрической службы содействовали постепенной выписке тысяч психиатрических пациентов. В масштабах страны программа обеспечила возможность немедленной деинституционализации 889 пациентов путем перемещения их в 68 общежитий и приютов в течение 1999-2001 гг. Следует отметить, что в рамках этой программы в 1995 годы было открыто 264 различных службы в сообществе, что привело к существенному повороту ко вне-стационарной и реабилитационной помощи.

К 2006 году количество пациентов, находящихся на долговременном лечении упало до 1091 с 5677 в 1984 году. Понятно, что этим сотням выписанных пациентов потребуется дальнейшая реабилитация и интеграция в сообщество. Следует признать, что лишь небольшое количество пациентов, которые проходили профессиональный тренинг в рамках программы реабилитации, нашли работу, соответствующую приобретенным навыкам. Большинство пациентов по разным причинам так и не смогли найти работу, в том числе в связи с высоким уровнем безработицы, в частности в возрастной группе от 25 до 30 лет.

В заключение можно сказать, что закрытие государственных психиатрических больниц в течение 10 лет – политика, уже опробованная в других европейских странах (Thornicroft & Bebbington, 1989; Hall & Brockington, 1991), - кажется вполне реалистичной. Кроме того, закон № 2716/99 о секторизации психиатрической службы обеспечил правовую и административную основу для завершения психиатрической реформы.

Очевидно, что государственная психиатрическая служба Греции добилась значительных успехов в области деинституционализации, децентрализации и реабилитации психически больных. Показано, что осуществление программы психиатрической реформы (1984-2006), несмотря на отдельные недоразумения и трудности, оказало значительное положительное влияние на психическое здоровье населения. С другой стороны, еще многое нужно сделать в области развития первичной помощи, профилактики, интеграции медицинской и психиатрической службы, оценки качества вне-стационарных служб и качества жизни пациентов в этих учреждениях. Кроме того, существует большая потребность в укреплении психического здоровья, в осознании обществом важности проблемы психического здоровья. Отдельные усилия в этом направлении уже предприняты (например, деятельность Греческой психиатрической ассоциации и Афинский проект по укреплению психического здоровья, 2003), однако нужно сделать гораздо больше.

Другим важным аспектом реформы является постоянство финансирования служб, созданных в сообществе, как тех, которые уже существуют, так и тех, которые будут созданы. К сожалению, психическое здоровье продолжает оставаться бедным родственником в системе здравоохранения практически всех стран, и это содействует потенциональной угрозе «институционализации» психически больных в сообществе. Это наиболее серьезный побочный эффект деинституционализации. Поэтому, приступая к выполнению стратегии деинституционализации, чрезвычайно важно гарантировать бесперебойную моральную и финансовую поддержку службам в сообществе.