Охта-Центр. Том 1. Наше антиобщественное мнение
Правовые проблемы эвтаназии
Глава III. Проблема легализации эвтаназии в Российской Федерации
На наш взгляд, можно рассматривать возможность легализации эвтаназии в России только по достижении четкой определенности в отношении следующих проблемных вопросов: имеет ли право больной человек распорядиться своей жизнью, если болезнь неизлечима и причиняет страдания?; как практически будут сочетаться традиционная врачебная этика и готовность конкретного медицинского работника применить эвтаназию?; как избежать злоупотреблений, особенно в отношении несовершеннолетних и недееспособных лиц, со стороны медицинских работников, законных представителей, иных органов, которые возможно будут принимать соответствующее решение?
Рассмотрим современную правовую регламентацию вопросов, касающихся применения эвтаназии. Можно привести ряд международных правовых актов, которые декларируют запрет на преднамеренное лишение жизни, следовательно имеют отношение к проблеме эвтаназии: Всеобщая декларация прав человека от 10 декабря 1948 г . (ст.3), Европейская конвенция по защите прав человека и основных свобод от 4 ноября 0950 г . (ст.2), Международный пакт о гражданских и политических правах от 16 декабря 1966 г . (ст.6) и др.
Большое внимание проблеме эвтаназии уделяется в этических актах Всемирной медицинской ассоциации (далее ВМА). В 1983 году была принята Венецианская декларация «о терминальном состоянии», которая допускала «что врач может облегчить страдания неизлечимо больного путем воздержания от лечения с согласия пациента или его родственников, если пациент не в состоянии выразить свою волю. Воздержание от лечения не освобождает врача от обязанности помогать умирающему человеку и давать необходимые медикаменты для облегчения заключительной фазы его болезни». Мадридская декларация 1987 года определила: «Эвтаназия, то есть акт преднамеренного прерывания жизни пациента, даже сделанная по просьбе самого пациента или по просьбе его близких родственников является неэтичной. Это не освобождает врача от принятия во внимание желания пациента, чтобы естественные процессы умирания шли своим ходом в завершающей стадии заболевания». Таким образом, ВМА допускает возможность применения пассивной эвтаназии, которая предполагает отказ от проведения или прекращение медицинских манипуляций по спасению жизни безнадежного пациента.
Обратимся к действующему российскому законодательству. Ст. 20 Конституции Российской Федерации гласит: «Каждый имеет право на жизнь». Многие сторонники эвтаназии считают, что из этого логически следует и юридическое закрепление «права на смерть», т.е. человек вправе самостоятельно решить, как распорядиться собственной жизнью, в том числе принять решение о сроке и способе ухода из нее. М.Н. Малеина пишет: «Право на жизнь имеет несколько аспектов, в том числе на сохранение жизни (индивидуальности) и право на распоряжение жизнью». Но вспомним, традиционно в России осуждалась и церковью и государством такая форма распоряжения собственной жизнью как самоубийство. Более того, до революции самоубийство рассматривалось как уголовное преступление.
С точки зрения гражданского права право на жизнь относится к личным неимущественным правам, реализация которых неотделима от личности их обладателя (ст. 150 ГК РФ). Акт распоряжения собственной жизнью представляет самостоятельное действие, либо бездействие индивидуума. Эвтаназия же, как известно, предполагает обязательное участие медицинского работника и, следовательно, не может рассматриваться как правомочие распоряжения пациента своей жизнью.
Ст.45 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее Основы) от 22 июля 1993 г . дает определение и устанавливает прямой запрет на осуществление эвтаназии: «Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии – удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни». Таким образом, основой эвтаназии обязательно является добрая воля пациента. В соответствии с положениями ст. 22 ГК РФ, полный или частичный отказ гражданина от правоспособности или дееспособности и другие сделки, направленные на ограничение правоспособности или дееспособности, ничтожны, за исключением случаев, когда такие сделки допускаются законом. Следовательно, в соответствие со ст.45 Основ, эвтаназия к таким случаям не относится.
Кроме того, лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность (ч.2 ст.45 Основ), а не гражданско-правовую.
Среди сторонников эвтаназии есть мнение, что это право на «достойную смерть». Достоинство – это совокупность высоких моральных качеств, а также уважение этих качеств в самом себе, внутренняя самооценка. «Таким образом, право на достойную смерть означает право на смерть, соответствующее внутренним качествам пациента и его самооценке. Однако каким образом определить критерий такого соответствия? За рубежом в качестве соответствующего критерия рассматривают отсутствие у безнадежно больных пациентов «лишних страданий», что обусловливает не только создание для умирающего «комфортной» благоустроенной обстановки, но и обеспечение ему выбора средств «безболезненной» смерти. Очевиден прагматизм такого критерия, исключающий учет субъективных интересов личности в процессе умирания».
Безнадежно больной может испытывать давление со стороны медицинского персонала или членов семьи, может быть поставлен в ущемляющие достоинство условия. После принятия в Голландии закона о легализации эвтаназии, представители духовенства были крайне встревожены. «Смысл закона таков: ценность и достоинство человеческого существа теперь связывается не с фактом жизни, а с тем, что называют «качеством жизни».
Общеизвестно, что качество жизни в современной России далеко от идеала даже для здоровых людей. Истинная цель медицины состоит в оказании помощи нуждающимся и облегчении страданий умирающих, не взирая на экономическую целесообразность. Особенно остро стоит проблема поддержания жизни больных с врожденными дефектами, которые несовместимы с полноценной жизнью. По мнению Е. Слейтер «дети с врожденными дефектами – ошибка природы. Кто пострадает, если такой ребенок умрет сразу после рождения? Сам ребенок? Нет. Родители? Тоже нет. Общество? Смерть ничего не стоит, а жизнь стоит не только денег, но и расходования ценных медицинских, социальных и образовательных затрат». Узаконенное «право на достойную смерть» может привести к реальной угрозе для малоимущих пациентов, у которых недостаточно средств для получения полноценной паллиативной помощи, которая заключается не только в качественном обезболивании и уходе, но и в социальной и психологической поддержке.
Среди некоторых медиков и общественных деятелей бытует противоположное мнение. Например, губернатор штата Колорадо Р. Лэмм, предлагая способ борьбы с растущей бедностью, сказал: «Долг престарелых США заключается в том, чтобы умереть. Не следует расходовать средства на закупку реанимационной аппаратуры, т. к. они превратились из чудес науки в кандалы, задерживая естественный процесс смерти». Член-корреспондент Академии медицинских наук, ведущий детский хирург профессор С. Я. Долецкий в «Комсомольской правде» в 1992 году (27 марта) пишет, что человек отличается от животного разумом и моралью. Если нет того и другого у больного или новорожденного с полностью атрофированным мозгом, то это не люди, а существа, к которым следует применить активную эвтаназию».
Определимся с моделью применения эвтаназии, элементы которой предлагают большинство ее сторонников. Вот основные составляющие:
1) пассивная добровольная эвтаназия допустима в отношении дееспособного вменяемого неизлечимо больного пациента, который испытывает сильные страдания, неустранимые известными способами (некоторые считают возможным предоставить право на эвтаназию пациентам, заболевание которых хотя и не смертельно, но со временем приведет к «деградации личности»);
2) неизлечимость болезни устанавливает консилиум врачей;
3) эвтаназии предшествует просьба пациента (которая должна быть устойчивой и осознаной, письменно оформлена и нотариально заверена) высказанная после получения информации о характере заболевания и последствиях применения эвтаназии. В некоторых штатах США применяют эвтаназию к невменяемым людям, которые ранее, находясь в состоянии вменяемости, составили «прижизненное завещание» или подписали «отказ от реанимации»;
4) санкционирует эвтаназию тот же консилиум (с указанием способа эвтаназии в медицинской документации), прокуратура или суд. Только несоблюдение этих правил позволяет, по мнению сторонников эвтаназии, рассматривать этот акт как уголовно наказуемое деяние.
Большие опасения вызывает положение, которое касается определения категории безнадежных больных, так как именно этот критерий определяет все последующие действия. Во-первых, известно немало случаев ошибочных диагнозов. Во-вторых, нельзя не учитывать стремительное развитие медицинских технологий, например – успехи в сердечнососудистой хирургии, особенно в лечении врожденных пороков сердца; в неврологии и нейрохирургии; в педиатрии, особенно в неонатологии и т.д. В-третьих, появляется возможность для злоупотреблений со стороны недобросовестных медицинских работников. Известно, что в странах, легализовавших эвтаназию, возникла проблема «хорошо задокументированных загадочных смертей». В-четвертых, остается нерешенным вопрос о субъекте, который будет непосредственно осуществлять эвтаназию, в случае ее легализации. Среди сторонников эвтаназии пожалуй только М.Н. Малеина предлагает: «следует продумать вопрос, кто осуществляет меры по эвтаназии. Заслуживает внимания предложение, что такие меры будут принимать не сами врачи, а другие лица». Для большинства же сторонников эвтаназии личность непосредственного «исполнителя» не вызывает сомнений. А следовало бы поинтересоваться мнением врачей, воспитанных на принципах Гиппократа и давших Клятву врача в соответствии со ст.60 Основ «…проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к эвтаназии».
В этой связи интересно мнение заслуженного врача РФ, профессора Ф.В.Кондратьева: «Просьбы умирающего больного с безнадежным, казалось бы, прогнозом на излечение освободить его от мучений путем умерщвления для православного врача не могут быть предметом этических размышлений уже хотя бы потому, что они абсолютно не совместимы с христианской этикой, ответственностью врача перед Богом за свой долг – быть врачевателем, а не убийцей. Что касается отношения врача-атеиста к эвтаназии, то это вопрос его совести и правопослушности. В случае принятия закона, разрешающего эвтаназию, врач-христианин, принципиально осуждая эвтаназию, препятствуя елико возможно ее реализации врачом-атеистом, но, видя «благие» намерения последнего, должен предпринять усердные попытки уговорить больного отказаться от своей греховной просьбы и облегчить его страдания всеми другими доступными способами».
Вызывает сомнение правомерность утверждения о возможности уже сейчас легально использовать пассивную эвтаназию в России на основании ст.33 Основ, которая предусматривает право гражданина или его законного представителя на отказ от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Во-первых, ст. 45 Основ устанавливает запрет на эвтаназию, и недопустимо пытаться противоположно трактовать разные статьи одного и того же закона, аналогия здесь не применима. Во-вторых, ст.33 Основ адресована к неопределенному кругу пациентов, а не только к неизлечимо больным. Отказываясь от медицинского вмешательства, пациент не преследует цель прекратить собственную жизнь, не высказывает соответствующей просьбы лечащему врачу. В-третьих, ст.33 Основ ущемляет права несовершеннолетних в возрасте до 15 лет и недееспособных пациентов: «…согласно ст. 28 ГК РФ, родители (законные представители) несовершеннолетних совершают юридически значимые действия от имени и в интересах несовершеннолетних в возрасте до 14 лет. Несовершеннолетние в возрасте от 14 до 18 лет совершают такие действия с согласия своих родителей (законных представителей) (ст. 26 ГК РФ). Таким образом, положение ст.33 Основ в части предоставления родителям (законным представителям) исключительного права на отказ от медицинской помощи несовершеннолетним в возрасте от 14 до 15 лет противоречит ст. 26 ГК РФ, по смыслу которой несовершеннолетние, достигшие 14 летнего возраста, участвуют в решении вопроса об отказе от медицинского вмешательства». Некоторые сторонники эвтаназии предлагают дополнить модель легализации следующими положениями: – решение об эвтаназии несовершеннолетнего в возрасте от 14 до 18 лет может быть отложено до достижения больным 18-летнего возраста; – решение об эвтаназии несовершеннолетнего в возрасте до 14 лет и его родителей юридической силы не имеет.
Итак, сейчас эвтаназия законодательно запрещена в Российской Федерации. Нужно ли в современных условиях преодолевать этот запрет? К сожалению, в обществе доминируют этические, правовые и религиозные позиции, не допускающие применение даже пассивной эвтаназии. Более того, в работе уже говорилось, что высказываются мнения по дополнению действующего Уголовного кодекса РФ специальной статьей, устанавливающей ответственность именно за применение эвтаназии. Отметим, что серьезно и повсеместно взгляды и юристов и медицинских работников на эту проблему не изучались.
В этих условиях, если принять закон о легализации пассивной эвтаназии, возможно возникновение ситуации, когда врач, наделенный соответствующими полномочиями, проинформирует пациента о характере болезни, а затем и членов его семьи таким образом, что непременно получит согласие на эвтаназию. При этом нет необходимости убеждать пациента продолжить лечение, настраивать его на борьбу за жизнь. Как в таких случаях доказать, что медицинский работник пренебрег своей этико-деонтологической ответственностью, от которой закон не может его освободить ни при каких обстоятельствах? Возникнет угроза потери доверия к медицинским работникам со стороны пациентов и членов их семей.
Одним из основных критериев возможности применения эвтаназии предполагается добровольное волеизъявление пациента. Но в состоянии болезни пациент часто находится в депрессивном состоянии, в том числе в связи с давлением на него родственников и (или) лечащего врача, которые побуждают его подписать «прижизненное завещание», часто руководствуясь далеко не милосердными мотивами. «Право на смерть» в существующих социальных и экономических условиях России может обернуться угрозой для жизни пациентов, на лечение которых выделяется недостаточно средств. Приведем еще одно высказывание Ф.В.Кондратьева «Вместо того чтобы предлагать больному различные варианты легкой смерти, врач должен хорошо представить себе то колоссальное поле возможностей, существующих для помощи и утешения больного. Каждый больной хорошо сознает, что он в мире – песчинка, но вместе с тем его страдания кажутся ему Вселенной. Вокруг каждого больного необходимо создать особый микроклимат любви, ласки, участия, сочувствия, задумываться над любым шансом оказать больному помощь. Я лечил своего покойного учителя от злокачественной саркомы с метастазами. Мы ежедневно вводили ему морфий под видом глюкозы с витамином С. Он провел 6 месяцев в полном неведении зла, читал больным лекции, книги, пока не скончался. Все упреки в том, что я сделал его морфинистом, кажутся мне смехотворными».
Альтернативой эвтаназии могли бы стать хосписы (от лат. «hospes» – гость). Именно в хосписах разработаны принципы паллиативной медицины: смерть – это естественный процесс, если пациента нельзя вылечить, это не значит, что для него ничего нельзя сделать; – не ускорять и не замедлять смерть; обеспечивать облегчение симптомов, приносящих страдания; обеспечивать пациенту активную жизнь до самого конца; психологическая поддержка членов семьи умирающего и др.
Вопрос о легализации эвтаназии является актуальным и, несомненно, требует дальнейшего детального изучения. На наш взгляд приоритетной должна быть позиция, направленная на развитие такой сферы здравоохранения как оказание паллиативной помощи нуждающимся пациентам, развитие сети хосписов европейского типа.