Остров Горн, 2013, № 10
Антипсихиатрическое движение
Права граждан с психическими расстройствами: де-юре и де-факто
© Московская Хельсинкская группа
Равенство прав и свобод человека и гражданина гарантируется государством независимо от каких бы то ни было обстоятельств. Лица, страдающие психическими расстройствами, так же как другие граждане, обладают всеми правами и свободами, предусмотренными Конституцией России, конституциями республик в составе РФ, законодательством РФ и республик.
Ограничение прав и свобод граждан, в т. ч. связанное с наличием психического расстройства, допустимо лишь в случаях, предусмотренных только федеральными законами РФ, и лишь в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства.
Правовое положение граждан с психическими расстройствами регулируется не только законодательством о здравоохранении, но и большинством отраслей российского законодательства: гражданским, гражданско-процессуальным, семейным, жилищным, трудовым, пенсионным, законодательством о выборах, об образовании, о социальной защите и социальном обслуживании, о воинской обязанности и военной службе, а также административным, уголовным, уголовно-процессуальным, уголовно-исполнительным законодательством, множеством отдельных законов и подзаконных актов и, конечно же, международно-правовыми актами.
К основополагающим законам в сфере здравоохранения следует отнести Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее Основы) и Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
В соответствии со ст. 17 Основ, государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний. Статья 5 Закона о психиатрической помощи не допускает ограничение прав и свобод лиц с психическими расстройствами только на основе психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением, в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обслуживания или специального обучения.
Основы определяют права граждан в области охраны здоровья, права отдельных групп населения, в т. ч. права граждан пожилого возраста и инвалидов, права пациента, права и обязанности медицинских работников, профессиональных медицинских ассоциаций. Именно в Основах приводится клятва врача, которую он дает при получении диплома о высшем образовании; определяются понятия лечащий врач, врачебная тайна, регламентируются случаи, когда сведения, содержащие врачебную тайну, могут быть предоставлены третьим лицам без согласия гражданина. В Основах подробно описывается, в частности, право граждан на информацию о состоянии своего здоровья, правило о получении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.
Закон о психиатрической помощи регулирует взаимоотношения гражданина и общества через призму психического здоровья гражданина. При реализации гражданином своих прав и свобод Закон запрещает требовать от гражданина предоставления сведений о своем психическом здоровье, а также принуждать к прохождению обследования у врача-психиатра, за исключением случаев, специально установленных законами РФ. Таким образом, в Законе закреплен общепринятый в мировой практике принцип добровольности обращения к психиатру. Все немногие исключения из него строго оговорены в ч. 4 ст. 11 ч. 4 и 5 ст. 23 и ст. 29. Они обусловлены, прежде всего, интересами самого больного. Их перечень является исчерпывающим.
Закон обеспечивает выполнение своих требований, устанавливая целую систему защиты — государственную, общественную и представительскую — прав личности при проведении психиатрического освидетельствования, внебольничного наблюдения и стационарного лечения. Законодательно предусматривается судебная процедура в рассмотрении случаев недобровольного оказания психиатрической помощи. Закон, таким образом, призван защитить от произвола и унижения человеческого достоинства каждого гражданина и в равной мере предназначен для должностных лиц, органов власти, прокурорских работников и судей.
Гражданским и гражданским процессуальным законодательством регулируются вопросы дееспособности; недействительности сделок, совершенных психически больными; ответственности за вред, причиненный гражданином, не способным понимать значения своих действий; признания недействительным завещания, составленного недееспособным; о праве нетрудоспособного больного на обязательную долю в наследстве; вопросы судебно-психиатрической экспертизы; участия в судебном заседании лиц с психическими расстройствами и др.
Семейный кодекс РФ регулирует вопросы о допустимости заключения браков с психически больными и действительности таких браков; об условиях и последствиях признания брака недействительным; порядке расторжения брака с лицом, признанным недееспособным; о праве больного на воспитание детей; об алиментных обязательствах и др.
Основными вопросами, касающимися прав психически больных в сфере жилищного законодательства, являются вопросы о признании граждан нуждающимися в улучшении жилищных условий; о праве некоторых категорий психически больных на первоочередное получение жилья, а также на дополнительную жилую площадь; о сохранении жилого помещения за больным, длительное время находящимся на лечении в психиатрическом стационаре или помещенным в психоневрологический интернат; о льготах по оплате жилья и коммунальных услуг и др.
В области трудового законодательства — это вопросы ограничения на выполнение отдельных видов профессиональной деятельности; определения нетрудоспособности; использование труда инвалидов и др.
Уголовное и уголовно-процессуальное законодательство регулирует вопросы невменяемости; уголовной ответственности лиц с психическими расстройствами, не исключающими вменяемости; отнесения к отягчающим наказание обстоятельствам случаев привлечения к совершению преступления лица с тяжелым психическим расстройством; вопросы судебно-психиатрической экспертизы; применения принудительного наблюдения и лечения у психиатра; освобождения от наказания в связи с психическим расстройством; ответственности за незаконное помещение в психиатрический стационар; ведение дел в отношении лиц с психическими расстройствами и др.
Практика, однако, показывает, что наличие того или иного закона отнюдь не является гарантией его реального исполнения. Процесс реализации лицами с психическими расстройствами (или их представителями) своих прав наталкивается, зачастую, на непреодолимые препятствия. Многие причины этого явления характерны для всей правоприменительной деятельности и являются отражением состояния законности в целом. Причины «пробуксовывания» норм в сфере прав лиц с психическими расстройствами имеют и свою специфику.
Первая причина кроется в особенностях менталитета, который выражается в настороженном, недоброжелательном подчас отношении граждан и должностных лиц к людям с «психиатрическим диагнозом». Это приводит к игнорированию правовых норм о полном равенстве прав лиц с психическими расстройствами и всех остальных граждан.
Об этом свидетельствует повсеместная практика направления запросов в психиатрические лечебные учреждения о том, состоит ли то или иное лицо, желающее работать или учиться, подавшее жалобу в какую-либо инстанцию, на психиатрическом учете или нет, хотя термин «психиатрический учет» давно должен быть изъят из официальных документов, так как не используется в законодательстве. Тем самым лица, запрашивающие эти сведения, грубо нарушают ст. 8 Закона о психиатрической помощи. Психоневрологические диспансеры, часто также в нарушение Закона отвечающие на эти запросы, не задумываются о том, что ответ «на учете не состоит» укрепляет и углубляет в общественном сознании предрассудки в отношении психически больных вплоть до их, якобы, повышенной потенциальной опасности.
Такого рода запросы направляют работодатели по поводу лиц, чья профессия, будущее место работы и должность не предполагают необходимости предварительного психиатрического освидетельствования. Правило ст. 214 Трудового кодекса РФ о прохождении обязательного предварительного (при поступлении на работу) и периодического (в течение трудовой деятельности) медицинского осмотра (обследования) распространяется лишь на работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в т. ч. связанные с источником повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности. Постановлением Правительства РФ утвержден специальный Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. Порядок прохождения такого освидетельствования определен другим постановлением Правительства. Работник проходит это освидетельствование по письменному направлению работодателя, в котором указываются вид деятельности и условия труда работника. После осмотра психиатром принимается решение о пригодности (непригодности) работника к выполнению именно того вида деятельности, которое указано в направлении работодателя. При этом ни о какой справке о нахождении гражданина под диспансерным наблюдением речи идти не должно.
Сохраняется неправомерная практика проверки военных билетов с выискиванием там отметок об освобождении от военной службы, в т. ч. шифров психических заболеваний, с последующим применением решений, относящихся исключительно к специфическим армейским условиям, для выводов о возможности их трудоустройства, обучения и т. п. в гражданских условиях.
Запросы аналогичного содержания о нахождении того или иного лица на учете в ПНД направляются и органами внутренних дел. При этом в запросе указывается «в связи с возникшей необходимостью», которая, однако, не расшифровывается, что является грубым нарушением п. 3 ч. 4 ст. 61 Основ, в соответствии с которым предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством. Имеется в виду ситуация, когда пациент является участником гражданского или уголовного процесса. Важно, что на стадии до возбуждения уголовного дела такая информация затребована быть не может. В запросе на получение информации, содержащей врачебную тайну, должны быть подтверждены факты возбуждения уголовного дела или рассмотрения уголовного или гражданского дела в суде.
«Возникшая необходимость» у работников органов внутренних дел в получении таких сведений с расследованием уголовного дела, как правило, не связана. Один из сотрудников милиции, например, откровенно объяснил руководству ПНД, что ответ о нахождении лица на учете в диспансере необходим ему для «закрытия дела об избиении этого гражданина», хотя к тому моменту факт причинения вреда здоровью уже был констатирован в бюро судебно-медицинской экспертизы, а в заявлении пострадавшего указывался и его конкретный обидчик.
Некоторые представители правоохранительных органов при обсуждении с ними вопросов о подобных нарушениях прав граждан с психическими расстройствами часто ссылаются на то, что к моменту принятия решения о наличии оснований к возбуждению уголовного дела по заявлению того или иного лица они должны уже знать о заявителе «все», иметь возможность убедиться, что изложенные в заявлении факты (например, о многократных кражах из квартиры, об уничтожении имущества) не являются следствием болезненного состояния заявителя, а, следовательно, вправе поинтересоваться на всякий случай не состоит ли заявитель под наблюдением в ПНД. В противном случае, если факты, указанные в заявлении о совершенном преступлении не подтвердятся, а окажутся проявлением болезненного состояния заявителя, уголовное дело придется прекращать, что руководством правоохранительных органов, мягко выражаясь, не поощряется. Вероятно, своя логика в этих рассуждениях и присутствует, однако такая практика не основана на законе.
У граждан с психическими расстройствами возникают и другие трудности по восстановлению нарушенных прав в случае обращения с заявлениями, жалобами, ходатайствами в правоохранительные органы. Проблемы в этом случае могут проистекать из особенностей ведомственного нормотворчества, инструкций, положений, ставящих лиц данной категории в незавидное положение.
Так, Инструкция о порядке рассмотрения и разрешения обращений и приема граждан в органах и учреждениях прокуратуры Российской Федерации, утвержденная приказом Генерального прокурора от 15 января 2003 г. № 3, предусматривает основания, по которым обращения граждан могут быть оставлены без разрешения и уведомления авторов. Это возможно, в частности, если «обращение по содержанию лишено смысла, а в материалах проверки предыдущих обращений имеется документ, свидетельствующий о психическом заболевании заявителя, не позволяющем ему адекватно оценивать происходящие события».
Очевидно, что разрешение обращения, лишенного смысла, не представляется возможным. При этом непонятно почему такое обращение должно отклоняться не сразу, а только при наличии предыдущих обращений. Ведь ссылка на некий документ, полученный в ходе проверки предыдущих обращений и свидетельствующий о психическом заболевании заявителя, не позволяющем ему адекватно оценивать происходящие события, вызывает множество вопросов: о какого рода (вида) документе идет речь (справке, заключении, решении суда, свидетельском показании); кем он может быть составлен; на основе каких проведенных исследований, фактов или данных; за какой период времени и в отношении каких таких «происходящих событий»; каковы критерии определения адекватности оценки лицом происходящего и может ли этот показатель быть юридически значимым наравне, например, с юридическим критерием недееспособности; и, наконец, на каком правовом основании данный документ запрашивался прокуратурой или, возможно, использовалось мнение привлеченного специалиста, основанное лишь на анализе текста обращения?
Кроме того, при отклонении обращения, возможно, следовало бы все же уведомить заявителя об оставлении его обращения без разрешения с указанием причины. Заявителю тем самым мог бы быть предоставлен шанс членораздельного изложения существа проблемы и сохранения, таким образом, возможности вновь обратиться к прокурору.
Единственно значимым «документом» в этой ситуации могло бы являться решение суда о признании заявителя недееспособным, так как это подразумевает, что защиту его интересов осуществляет его опекун. Однако на практике довольно часто встречаются случаи, когда недееспособный лишен заботы опекуна (опекун еще не назначен или преследует свои, зачастую меркантильные цели), да и органы опеки и попечительства не выполняют возложенных на них функций. Не зря в соответствии со ст. 45 ГПК РФ прокурор наделен правом обращения в суд с заявлением в защиту прав, свобод и законных интересов гражданина, если он по состоянию здоровья, возрасту, недееспособности не может сам обратиться в суд. Недееспособность лица, по нашему мнению, не является, таким образом, препятствием для его обращения в органы прокуратуры за защитой своих прав.
Легитимность всех других «документов» о неадекватности оценки лицом происходящих событий, вследствие чего его последующие обращения в прокуратуру должны оставаться без разрешения и уведомления, вызывает сомнение.
Во-первых, врач, а затем и прокурор на основании наличия у лица психического заболевания ограничивают его право на обращение за защитой своих законных интересов, что противоречит ч. 3 ст. 5 Закона о психиатрической помощи. Да и вид самого правоограничивающего документа не определен.
Во-вторых, в соответствии со ст. 37 и 39 Закона о психиатрической помощи все пациенты, находящиеся в психиатрическом стационаре, вправе подавать без цензуры жалобы и заявления в прокуратуру, а администрация психиатрического стационара, со своей стороны, обязана обеспечить условия для направления этих жалоб и заявлений в прокуратуру. Получается, что, одной рукой выполняя предписания Закона о психиатрической помощи, врач в то же время другой рукой перекрывает больному путь к разрешению его обращения и даже уведомлению об оставлении обращения без разрешения.
В-третьих, в указанном «документе» дается оценка не того, насколько человек понимает значение своих действий и руководит ими, а как человек оценивает ситуацию вокруг.
В-четвертых, общеизвестно, что одни события лицо, страдающее психическим расстройством, может оценить вполне адекватно, а другие нет. Не говоря уже о том, что события, имевшие место в прошлом и тогда не адекватно оцененные больным, могут быть правильно восприняты им в настоящее время, например, вследствие ремиссии.
В-пятых, не следует забывать, что запрос прокурором сведений, составляющих врачебную тайну в данном случае заявителя, возможен лишь с согласия самого заявителя или его законного представителя. Негласное же (без согласия гражданина) освидетельствование заявителя врачом-психиатром при отсутствии оснований, указанных в Законе о психиатрической помощи, вообще недопустимо.
Работа с обращениями граждан, страдающих психическими расстройствами, является, безусловно, непростой, в т. ч. и для органов прокуратуры. Помощь в этом деле могло бы оказать взаимодействие прокуратуры с профессиональными правозащитными общественными объединениями (спросить у НПА), в частности с НПА России.
Игнорируются и другие права граждан с психическими расстройствами, даже прямо зафиксированные в Конституции России. В некоторых регионах существует практика, когда граждан, находящихся в психиатрических стационарах, не допускают к участию в голосовании на выборах, хотя в соответствии со статье 32 Конституции РФ лишены права избирать и быть избранными лишь граждане, признанные судом недееспособными, а также содержащиеся в местах лишения свободы по приговору суда. Так, в течение ряда лет избирательная комиссия Калининского района г. Санкт-Петербурга отказывает в праве на участие в выборах контингенту Санкт-Петербургской республиканской психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением. Такой же устный запрет со ссылкой на, якобы, имеющиеся инструкции и положения наложен избиркомом Советского района г. Казани, причем не только в отношении более чем тысячи больных, находящихся на принудительном лечении в Казанской республиканской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением, среди которых недееспособных всего 5%, но и пациентов обычного психиатрического стационара другой психиатрической больницы республиканского уровня, расположенной в г.Казань. Видимо некоторые должностные лица привыкли считать граждан, страдающих психическими расстройствами, заведомо недееспособными без признания их таковыми судом.
К сожалению, главные врачи этих больниц не предприняли в свое время попыток оспорить решения избирательных комиссий, не потребовали от них оформить полученный отказ в письменной форме, который вряд ли был бы составлен ввиду своей явной противозаконности.
Вторая причина неисполнения и прямого нарушения правовых предписаний исходит из неуважения к закону, правового нигилизма работников различных органов и ведомств, не желающих знать и исполнять как Закон о психиатрической помощи, так и другие правовые акты. В результате имеют место необоснованные помещения воспитанников интернатов для детей-сирот в психиатрический стационар или психоневрологические интернаты; оформление без достаточных оснований учащихся в коррекционные классы общеобразовательных школ или вспомогательные школы; неправомерный отказ в социально-медицинском обслуживании на дому граждан пожилого возраста и инвалидов, страдающих психическими расстройствами в стадии ремиссии и т. д.